Diabetes Typ 2

Diabetes Typ 2 [Bearbeiten]

Hierbei handelt es sich um eine Störung, bei der Insulin zwar vorhanden ist, an seinem Zielort, den Zellmembranen, aber nicht richtig wirken kann (Insulinresistenz). In den ersten Krankheitsjahren kann die Bauchspeicheldrüse dies durch die Produktion hoher Insulinmengen kompensieren. Irgendwann kann die Bauchspeicheldrüse die überhöhte Insulinproduktion aber nicht mehr aufrechterhalten. Die produzierte Insulinmenge reicht dann nicht mehr aus, um den Blutzuckerspiegel zu kontrollieren und der Diabetes mellitus Typ 2 wird manifest. Ein Typ-2-Diabetiker produziert viel mehr körpereigenes Insulin als der Stoffwechselgesunde (=Hyperinsulinismus), aufgrund einer hohen Insulinresistenz steigt der Blutzucker dennoch an, später kommt es über einen relativen Mangel in einigen Fällen zu einem absoluten Insulinmangel.

Noch in den 90er Jahren des 20. Jahrhunderts hatte der Diabetes-Typ-2 verharmlosend den Beinamen Altersdiabetes, weil er in der Regel erst im höheren Lebensalter auftrat. Allerdings wird der Diabetes Typ 2 auch bei immer mehr jüngeren Menschen diagnostiziert. Bei Kindern und Jugendlichen findet sich zunehmend häufiger die Form des MODY-Diabetes. Aufgrund des Auftretens in jüngeren Jahren und der Gefahr der Entwicklung von massiven Gesundheitsschäden im Laufe des Lebens ist der Begriff „Altersdiabetes“ nicht mehr angebracht.

Die angeborene Insulinresistenz hat durchaus einen biologischen Sinn. Die hohe Insulinausschüttung führt zu einer zuverlässigen Verstoffwechselung aller aufgenommenen Kalorien, was in Hungerzeiten das Überleben sichert. Menschen mit angeborener Insulinresistenz sind „gute Futterverwerter“ und neigen häufig bei vorhandenem Angebot bereits in der Kindheit zu Übergewicht. In Ländern der „Dritten Welt“ findet man deswegen überdurchschnittlich viele Menschen mit Insulinresistenz, was dort mit steigendem Wohlstand zu einer explosionsartigen Zunahme des Typ-2-Diabetes führt.

Der Typ-2-Diabetes wird oft erst spät erkannt, nicht ernst genommen oder unzureichend behandelt, und Ärzte sind bei der Behandlung bisweilen unsicher. Auch die Patienten neigen oft trotz Aufklärung und Schulung zur Verdrängung, da spürbare Einschränkungen der Gesundheit häufig erst dann auftreten, wenn sich akute, teils irreversible Schäden manifestieren. Um eine gleichbleibende Qualität zu erreichen, fördern die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland seit 2003 einheitliche Diagnose- und Therapierichtlinien im Rahmen des Disease-Management-Programmes (DMP).

Die Bundesärztekammer, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften geben nationale Versorgungs-Leitlinien u. a. für den Diabetes mellitus Typ 2 heraus. Diese Leitlinien sind evidenzbasierte ärztliche Entscheidungshilfen für die strukturierte medizinische Versorgung (Disease Management, Integrierte Versorgung).^[34]

Ursachen [Bearbeiten]

Übergewicht gilt als eine der Hauptursachen für diesen Erkrankungstyp. Neben der angeborenen Insulinunempfindlichkeit resultiert aus dem Übergewicht eine zusätzliche Insulinresistenz der insulinabhängigen Körperzellen. Wird eine derartige Zelle bei gesunden Menschen mit Insulin stimuliert, werden vermehrt Glukose-Transportproteine vom Typ 4 (GLUT-4) in die Zellmembran eingefügt. Bei Typ-2-Diabetikern ist unter anderem dieser Mechanismus gestört. In ihrem Muskel- und Fettgewebe wird GLUT-4 herabreguliert. Der genaue Mechanismus der Insulinresistenz ist bisher unklar; es handelt sich aber nicht um einen Defekt des GLUT-4. Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Konzentration des Botenstoffes Retinol Binding Protein 4 (RBP-4) und dem Ausmaß der Insulinresistenz. RBP-4 wird im Fettgewebe übergewichtiger Menschen in übergroßen Mengen produziert. Dieser Botenstoff scheint dazu zu führen, dass Muskel- und Leberzellen kaum noch auf das blutzuckerregulierende Hormon Insulin reagieren.^[35] Bessert sich nach körperlichem Training die Insulinresistenz, sind auch geringere RBP-4-Plasmaspiegel zu messen^[36] (zu den therapeutischen Konsequenzen siehe unten unter Therapie/neue Forschungsansätze).

Der entscheidende Faktor ist die genetische Veranlagung, wobei wahrscheinlich viele Gene beteiligt sind (polygene Erkrankung). Die unterschiedliche Genetik ist wahrscheinlich der Grund für die unterschiedlichen Verlaufsformen. Im Jahr 2004 ist es Forschern am Baptist Medical Center der Wake Forest University (USA) gelungen, eines der beteiligten Gene zu ermitteln: PTPN1. Das auf dem humanen Chromosom 20 lokalisierte Gen kodiert für eine Protein Tyrosine Phosphatase (N1). Es gibt mehrere Varianten des PTPN1-Gens: Die riskante Variante findet sich in etwa 35 % aller Individuen der weißen (amerikanischen) Population, während die protektive (schützende) Form bei rund 45 % vorkommt. Bei etwa 20 % der Individuen findet man die neutrale Variante von PTPN1. Ist das Protein der riskanten Variante im Organismus im Überfluss vorhanden, unterdrückt es die Insulin-Reaktion des Körpers, so dass mehr Glukose (Zucker) im Blutkreislauf verbleibt und sich der Typ-2-Diabetes manifestiert.

Die Existenz weiterer für Typ-2-Diabetes verantwortlicher Gene gilt als gesichert. Die Forscher schätzen, dass bei etwa 20 % der hellhäutigen Bevölkerung das PTPN1-Gen verantwortlich ist. BeiAfro-Amerikanern dagegen scheint das Gen keine Rolle zu spielen, ein weiterer Hinweis, dass mehrere Gene an der Entstehung des Typ-2-Diabetes beteiligt sind.

Ein weiterer Faktor im Krankheitsgeschehen ist eine erhöhte körpereigene Glukoneogenese (Zuckerbildung) in der Leber (s.o.). Das Hormon Insulin hemmt, das Hormon Glucagon steigert die Glukoneogenese in der Leber. Glucagon, das durch die Steigerung der Zuckerneubildung den Blutzuckerspiegel anhebt, wird vermehrt als Antwort auf den Zuckerbedarf in den Körperzellen gebildet. Auch Stresshormone wie Katecholamine und Glukokortikoide – daher der Name – steigern physiologischerweise die Glukoneogenese. Außerdem betrifft die angeborene Insulinresistenz auch die Leberzellen, die auf die hemmende Insulinwirkung kaum reagieren und zu viel Zucker ins Blut entlassen.

Ein hoher Vitamin-D-Spiegel geht mit einem halbierten Diabetesrisiko einher, wie eine systematische Übersichtsarbeit mit 28 Studien und zusammen fast 100.000 Teilnehmern ergab. Das metabolische Syndrom war bei Probanden mit hohem Vitamin-D-Spiegel ebenfalls nur halb so häufig wie bei Teilnehmern mit wenig Vitamin D im Blut.^[37]

Hinsichtlich des Risikos an Typ-2-Diabetes zu erkranken, zeigte sich in einer Kohortenstudie, dass sich mit jedem Jahr einer Stillzeit das Risiko dieser Frauen, an dieser Diabetesform zu erkranken, um etwa 15 Prozent verringert. Nach dem Abstillen hält der schützende Effekt noch einige Jahre an.^[38]

Symptome [Bearbeiten]

Viele Typ-2-Diabetiker haben jahrelang keine fassbaren Symptome. Im Gegensatz zum Typ-1-Diabetes geht der Typ-2-Diabetes eher selten mit einer Gewichtsabnahme und nur bei massiv erhöhten Blutzuckerwerten mit vermehrtem Wasserlassen und Durstgefühl einher. Häufig bestehen zu Beginn unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Schwäche, Sehstörungen und Infektneigung wie z. B. häufige Blasenentzündungen. Da diese Symptome sehr unspezifisch sind, wird die Diagnose häufig erst nach Jahren durch Zufall gestellt.

Therapie [Bearbeiten]

Beim Typ-2-Diabetes muss die erhöhte Insulinresistenz u. a. durch Gewichtsabnahme und vermehrte Bewegung verringert werden. Bis 2009 forderte die Deutsche Diabetes-Gesellschaft in ihren Leitlinien, dass eine medikamentöse Therapie erst nach Ausschöpfung dieser Maßnahmen erfolgen sollte. Der Blutzucker sinkt bei jedem Patienten, der Übergewicht abbaut, prozentual im Mittel deutlicher als der Blutdruck. Etwa die Hälfte aller neu diagnostizierten Diabetiker erreichen durch eine Gewichtsabnahme von 10 kg eine Remission (normaler Nüchternblutzucker). Diese Erkenntnisse erzwingen vom übergewichtigen Diabetiker eine umfassende Lebensstiländerung. Allerdings sind zu Beginn der Erkrankung die Gesundheitsrisiken nur Theorie (wie für den Raucher die Gefahr einer Lungenkrebserkrankung in 20 oder 30 Jahren). Daher ist eine frühzeitige, allein über die Änderung des Lebensstils zu beeinflussende Gesundheitsvorsorge nur schwer zu realisieren.

Für die Wirksamkeit der Lebensstiländerung zur Verhinderung eines Diabetes mellitus Typ 2 gibt es eine Vielzahl von Studien. Diese zeigen aber auch, dass Patienten die Einnahme von Medikamenten eher akzeptieren als eine Veränderung des Lebensstils (und unterscheiden sich damit nicht von anderen Menschen mit chronischen Erkrankungen – siehe z. B. die Lungenerkrankung COPD und Rauchen).^[39][40]

Nach aktuellen Studien sind mindestens 3-mal in der Woche für mindestens 30 Minuten leicht anstrengende Bewegung notwendig, um Stoffwechselstörungen wie z. B. der Zuckerkrankheit vorzubeugen bzw. nachhaltig zu beeinflussen.

Eine Studie mit einem Wirkstoff aus der Gruppe der Glitazone ergab, dass dieser Wirkstoff bei Menschen mit einer Vorstufe des Diabetes mellitus Typ 2 das Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung deutlich senkt. In einer drei Jahre lang mit Rosiglitazon behandelten Gruppe erkrankten nicht einmal halb so viele Teilnehmer wie in einer Vergleichsgruppe, die nur einScheinmedikament erhielt. Allerdings trat unter Rosiglitazon signifikant häufiger eine Herzinsuffizienz auf.^[41]

Neue Studien für Metformin zeigen, dass ein frühzeitiger medikamentöser Beginn die Krankheitsentwicklung verzögert, da vom Zeitpunkt der Diagnosestellung an die zugrunde liegende Insulinresistenz vermindert wird. Auch für die neuartigen DPP4-Hemmer (als erstem Vertreter das Sitagliptin) zeigen erste Untersuchungen, dass die Funktionsfähigkeit der B-Zellen der Bauchspeicheldrüse möglicherweise länger erhalten bleibt, wenn frühzeitig mit der Behandlung begonnen wird (aus Symposien der 45. Deutschen Jahrestagung der Deutschen Diabetesgesellschaft in Stuttgart 2010)

Zur medikamentösen Therapie gibt es verschiedene Therapieansätze (s. u.). Je besser es gelingt, die Blutzuckerwerte zu normalisieren (vor einer Mahlzeit unter 120 mg/dl, danach unter 180 mg/dl), umso geringer ist die Gefahr von Komplikationen.

Da der Typ-2-Diabetes im Rahmen des metabolischen Syndroms häufig mit einem Bluthochdruck vergesellschaftet ist und der Bluthochdruck die Spätfolgen, vor allem an den Augen, den Nieren und den großen Blutgefäßen, weiter forciert, muss der Bluthochdruck rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Insbesondere bezüglich der makrovaskulären Risiken wie Herzinfarkt oder Schlaganfall ist die optimale Blutdruckeinstellung sogar noch wichtiger als eine Optimierung des Zuckerstoffwechsels. Für die mikrovaskulären Risiken der Augen und der Nerven gilt allerdings die Optimierung des Blutzuckers.

Auch bei Typ-2-Diabetikern hilft eine regelmäßige Selbstkontrolle der Blutzuckerwerte, eine Änderung des Lebensstils nachhaltig einzuhalten. Die ROSSO-Studie hat nachgewiesen, dass es zu einem deutlichen Rückgang von Folgeerkrankungen und zu einer erheblichen Senkung der Todesrate kommt.^[42] Ein wesentliches Problem der Blutzuckerselbstkontrollen sind die Kosten und damit die Frage, inwieweit Blutzuckerteststreifen von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden sollten. Die Kosten für z. B. 50 Blutzuckerteststreifen liegen bei 20 bis 40 Euro je nach Gerätetyp und Apotheke (Stand Frühjahr 2010). Bei 4 Messungen in der Woche liegen die Kosten bei ca. 200 Euro im Jahr.

Eine operative Entfernung beziehungsweise Überbrückung des Magens und des oberen Teils des Dünndarms (Anti-diabetischer intestinaler Bypass, ADIB) kann bei stark übergewichtigen Diabetikern vom Typ 2 zu verbesserten Stoffwechselwerten führen. Der Eingriff ist mit verschiedenen Risiken behaftet, die Sterblichkeit bei der Operation liegt bei einem Prozent (siehe auchAdipositaschirurgie).^[43]

Stufenplan der medikamentösen Therapie des Typ-2-Diabetes [Bearbeiten]

Nach der S3-Leitlinie: Medikamentöse antihyperglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 der DDG:^[44]

Orale Antidiabetika [Bearbeiten]

• Biguanide (einziger zugelassener Vertreter: Metformin).
• Sulfonylharnstoffe (zum Beispiel Glibenclamid, Glimepirid)
• Acarbose.
• Glinide sind eine eigenständige Wirkstoffgruppe, die die Insulinproduktion fördert.
• Insulin-Sensitizer oder Glitazone (Pioglitazon, Rosiglitazon).
• DPP-IV-Inhibitoren; Eine weitere Wirkstoffklasse, deren Wirkung ebenfalls auf GLP-1 beruht, sind die Inhibitoren der Dipeptidylpeptidase 4, deren Leitsubstanz das Sitagliptin ist. Diese Medikamente hemmen das Enzym Dipeptidylpeptidase 4, das für den Abbau des GLP-1 verantwortlich ist.
• SGLT2-Inhibitoren: fördern die Glucoseausscheidung über die Niere. Einziger bisher zugelassener Vertreter ist das Dapagliflozin.

Nicht-orale Antidiabetika [Bearbeiten]

• Inkretinmimetika: Exenatid ist das synthetische Analogon von Exendin-4, einem aus dem Speichel der Gila-Krustenechse gewonnenem Polypeptid. Es wirkt beim Menschen wie das Darmhormon Glucagon-like Peptid 1 (GLP-1), das über eine Anregung der Insulinfreisetzung und eine Hemmung der Glucagon-Sekretion den Blutzuckerspiegel senkt. Exenatid wird subkutanverabreicht.

Neue Forschungsansätze [Bearbeiten]

• Fenretinid, ein Wirkstoff ursprünglich für die Krebstherapie geschaffen, führte in Tierversuchen mit Mäusen dazu, dass das überschüssige Enzym RBP4 über den Urin ausgeschieden wurde. Die behandelten Tiere verloren anschließend ihre Insulinresistenz.

Erblichkeit [Bearbeiten]

Bei Kindern eines Elternteils mit Typ-2-Diabetes beträgt die Wahrscheinlichkeit eines späteren Typ-2-Diabetes bis zu 50 %. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein eineiiges Zwillingsgeschwister eines bereits an Diabetes Typ 2 erkrankten ebenfalls erkrankt, liegt bei annähernd 100 %.